Wybierz usługę*
Imię i nazwisko*
Adres e-mail*
Czy jest coś, co chcesz wspomnieć/zapytać się przed konsultacją?*
Data urodzenia
Jaki jest powód rozpoczęcia konsultacji?*
Największe wyzwanie w Twojej relacji z jedzeniem ?*
Opisz pokrótce swoją historię z dietami, odchudzaniem, jedzeniem.*
Jakie było jedzenie w twoim domu, gdy dorastałe/aś? Jak to jest teraz? Czy ktoś z Twojej rodziny miał historię odchudzania, zaburzenia odżywiania lub zaburzenia odżywiania? Inne choroby przewlekłe?*
Opowiedz o swoim związku z ćwiczeniami (obecnie i w przeszłości):*
Proszę wymienić wszelkie diagnozy medyczne lub stany, o których powinnam wiedzieć. Jeśli bierzesz leki, proszę wypisz jakie:*
Co masz nadzieję uzyskać podczas naszej pierwszej sesji?*
Jakie są Twoje długoterminowe cele?*
Czy jest co chciałabyś wspomnieć przed pierwsza konsultacja lub uważasz ze powinnam wiedzieć?*
Zastrzeżenia dotyczące konsultacji.*
Rozumiem, że konsultacje żywieniowe nie zastępują profesjonalnego leczenia, a dietetyk nie diagnozuje schorzeń, ale może pomóc w ich opanowaniu poprzez zalecenia dietetyczne. Konsultacje te nie zastępują również profesjonalnego doradztwa ani terapii. Rozumiem zatem, że Paulina może odmówić kontynuowania konsultacji ze mną (klientem), jeśli uzna to za niewłaściwe z powodu braku leczenia z powodu poważnego stanu lub z innego powodu. Rozumiem, że jeśli mam aktywne zaburzenie odżywiania, moje konsultacje żywieniowe mogą nie być kontynuowane, dopóki nie otrzymam pisemnej zgody mojego lekarza lub terapeuty / psychologa. Rozumiem, że Paulina może robić odręczne notatki podczas sesji i że te szczegóły i rozmowy będą traktowane jako całkowicie poufne i bezpiecznie przechowywane. Paulina przechowuje moje imię i nazwisko, dane kontaktowe oraz daty i godziny spotkań w chronionej hasłem bazie danych. Paulina jest zobowiązana do prowadzenia krótkich notatek na temat tematu sesji. Są one bezpiecznie przechowywane i chronione hasłem. Rozumiem, że jeśli Paulina uzna, że jestem w bezpośrednim niebezpieczeństwie dla siebie lub innych, ta poufność może wymagać złamania. Rozumiem, że płatność musi być dokonana przed każdą sesją lub sesja nie może się odbyć. Rozumiem, że odpowiadam za własne łącze internetowe. Czas stracony podczas sesji na problemy z łącznością nie zostanie nadrobiony po zakończeniu sesji. Rozumiem, że za wizyty odwołane / przełożone co najmniej 24 godziny przed rozpoczęciem zaplanowanej sesji nie zostaną naliczone opłaty. Wizyty odwołane / przełożone z wyprzedzeniem krótszym niż 24 godziny zostaną obciążone pełną opłatą za sesję. Częste odwoływanie się może również skutkować odmową przyszłych wizyt.